KALBE GİDEN YOL

     Kalp ağrısı, kalp sızısı, kalp yarası diyerek gündelik söyleşilerimize katık etmişiz kalbimizi.  Bazen kalp kalbe karşı gelmiş, bazen kırılmış, korkunca durmuş,  sevinince  yerinden fırlamış, üzülünce burulmuş, sevince sevgilinin adıyla atmış. Aşık olduğumuzu onun çarpıntılarından anlamışız! Şiirlere konu olmuş. Deyişlerde özlü anlamlara bürünmüş, şarkılarda yaşamış...

Attila İlhan ayrılıkları da sevdaya dahil etmiş. Nazım Hikmet; "Kalbimde kalbine yok bile kinim / Bence artık sen de herkes gibisin,” diyerek ayrılmayı tercih etmiş. Hasan Şimşek gibi kimi şair de gerçek kalp acılarını yaşamış:

"Bir akşam üstü bir gece yarısı / Bazen de mükemmel bir sabah vakti /  Bakarsın nükseder bu kalp ağrısı…"

İnsanlar var olduklarından beri göğüslerinin içinde atıp duran, onlar hızlandıkça hızlanan, bazen göğsünü delecekmiş gibi çarpan, bazen de yavaşlayıp kendini saklayan bu organla ilgilenmişler ve ona hiçbir hastalığı yakıştıramamışlar. Eski Mısırlılar kalbi, hislerin ve zekanın merkezi olarak kabul etmişler. İstanköylü Hipokrat bile kalbin bir hastalığı olamayacağına inanmış, ancak derin kalp yaralarının ölümle sonuçlanacağını söylemiş. Akılcı ve bilimsel görüşlerin öncüsü, gerçekçiliğin babası Aristo ise diğer organların aksine, sadece kalbin ciddi yaralanmalara dayanamayacağını yazmış.

On dokuzuncu yüzyılın başlarında cerrahlar kalbe olmasa da kalbi çevreleyen zara, perikarda dokunmaya başladılar. Sebep genellikle tüberküloz gibi kronik kalp zarı iltihapları veya travmalardı. 1801 yılından itibaren perikard içindeki sıvı birikiminin boşaltılması, perikarda pencere açılıp içindeki sıvının göğüs boşluğuna drenajı, kalınlaşan ve kalbi sıkıştıran zarın soyularak çıkarılması (perikardiyektomi) gibi işlemler uygulanmaya başladı. Bu girişimler ayın yörüngesinde dolaşıp aşağıya baktıktan sonra geri dönmeye benziyordu. Bununla beraber mesafe giderek kısalıyor, kalbin üzerindeki örtü yavaş yavaş kalkıyordu.

Kalbin dokunulmaz bir organ olduğuna dair inanışlar on dokuzuncu yüzyılın ikinci yarısına kadar devam etti. Zamanın büyük hekimlerinden sayılan Sir James Paget,  kalp üzerinde yapılabilecek girişimlerin en son hududuna gelindiği gibi tutucu bir düşünceyle, "Kalp cerrahisi doğanın cerrahinin her dalına koyduğu sınıra varmıştır, hiçbir yeni buluş ve yöntem bu sınırı zorlayamaz..." diyordu.

Buna rağmen bilimin meraklı elleri dur durak bilmeden kalbe doğru yaklaşıyordu. İlk dokunuşlar otopsi sırasında veya hayvan deneyleriyle sınırlıydı fakat ilham vericiydi. 9 Eylül 1896 günü Frankfurt Devlet Hastanesinde Ludwig Rehn, göğsünden bıçakla yaralanmış bir genci acil olarak ameliyata aldı. Göğsü açtığında içerisinin kanla dolu olduğunu ve kalbin her atışında kan fışkırdığını gördü. Hızlı hareket etmeliydi. Kalbi çevreleyen zardaki deliği genişletti ve kalpteki derin kesiği gördü. Sağ karıncıktaki deliği parmağıyla tıkayarak derin bir soluk aldı. Daha önce hiç yapılmamış bir şey yapacaktı. Kesiğe ilk dikişi attığında kanama azaldı, ikincisinde daha da azaldı ve üçüncü dikişte tamamen durdu. Rehn tuttuğu nefesini yavaş yavaş bıraktı. Hasta iyiydi veyaşayacaktı. Kalbe atılan bu ilk dikiş yıllar sonra birçok tıp tarihi araştırmacısı tarafından kalp cerrahisinin başlangıcı olarak kabul edildi.

Sonunda ay yüzeyine yumuşak iniş yapılmıştı, insanlık için büyük adımdı filan ama bu yeterli değildi. Cerrahların önündeki ufuk alabildiğine genişlemişti. Bütün bilimsel gelişmelerde olduğu gibi her yeni keşif gerçekleştiği anda geçmişte kalıyor ve yeni keşiflere yelken açılıyordu. Kalp cerrahisi de bu sınırda durmayacak ve 20’nci yüzyılın teknoloji rüzgarlarıyla birlikte pupa yelken ilerleyecekti, yavaş fakat güvenli…

Yirminci yüzyılın son çeyreğine kadar kalp romatizması ve dolayısıyla meydana gelen kalp kapak hastalıkları önemli sorunlardı ve çok yaygındı. Çocukluk çağında başlaması, tanı zorlukları ve tedavinin yetersizliği dolayısıyla hastalar çoğu zaman kaybediliyordu. Zamanında ve yeterince tedavi edilmeyen olgularda en sık görülen patoloji ise sol karıncık ve kulakçık arasındaki “mitral” adı verilen kapağın daralmasıydı. Çaresi bir şekilde bu kapağı yeniden genişletmekti ama nasıl? 

Bu konudaki ilk ameliyatta, masanın sol tarafında, Harvard Tıp Fakültesi’nin cesur kalp cerrahı Elliot Cutler vardı. Cesaretten bahsediyorum, çünkü 1923 yılıydı, bir tabu daha yıkılmak üzereydi ve bu yöntem insan üzerinde daha önce hiç denenmemişti. “Valvotom” adını verdiği özel aleti 12 yaşındaki bir kız çocuğunun kalbine sol karıncığın tepesinde açtığı bir delikten dikkatle sokarak daralmış kapağı genişletti. Sonradan “Kapalı Mitral Valvotomi” olarak isimlendirilecek bu işlem sırasında kalbin içi görülmüyor, her şey cerrahın duyarlı elleri arasında, adeta kapalı bir perde arkasında cereyan ediyordu.  İki yıl sonra 1925’te, bir İngiliz cerrah Dr. Henry Souttar, Middlesex hastanesinde genç bir kadının mitral darlığını kalbin sol kulakçığının apendiks adı verilen çıkıntısından soktuğu işaret parmağıyla genişletmeyi başardı. Mitral kapağını parmağının ucuyla hissetmiş ve kanın zorla geçtiği delikten parmağını sokunca kapakçıklardaki yapışıklık açılmıştı. Sonuç iyiydi ve hasta yaşamıştı. Buna rağmen meslektaşları kendisine (her nedense) başka hasta göndermediler ve yaptığı ameliyat yıllarca görmezden gelindi. Dr. Charles Bailey tarafından 1948 yılında Philadelphia’da aynı teknikle yapılan ameliyat literatüre ilk başarılı olgu olarak geçti. Göğüs duvarından kalbe olan mesafe birkaç santimetre olduğu halde, cerrahi bu kısa yolu ancak ikibin küsur yılda katedebilmişti. 23 yılın lafı mı olurdu?

Ülkemizde bu tarz girişimlerin öncülüğünü yapan merkez Cerrahpaşa Hastanesi oldu. 1951 yılında Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO) bir programıyla Dr. Husfelt ve ekibinin İstanbul’a gelişi ve getirdikleri malzemelerle Cerrahpaşa Hastanesinde yaptıkları; perikardiektomi ve mitral kapak darlığının parmakla açılması gibi ameliyatlar ülkemizde modern kalp cerrahisinin başlangıcı olarak kabul edilmektedir. Bu tarihten sonra ilk kalp cerrahlarımızdan Dr. Nihat Dorken aynı klinikte kapalı kalp ameliyatlarına devam etti.

Bu sırada Amerika’da, Princeton Üniversitesinde kalp cerrahisinin kökünden etkileyecek gelişmeler yaşanıyordu.

Kalbe giden yolda belki de en önemli adım 6 Mayıs 1953 tarihinde atıldı. Akciğerlerindeki bir pıhtı nedeniyle kaybettiği bir hastasının ardından çalışmalarını akciğer ve kalbin yerini tutacak bir makine üzerine yoğunlaştıran Dr. John H. Gibbon, 18 yıl kadar süren deneysel çalışmalardan sonra geliştirdiği kalp-akciğer pompasını ilk defa on sekiz yaşındaki genç bir kızda kullanmış ve kalbin kulakçıkları arasında bulunan deliği (gözüyle görerek) başarıyla kapatmıştı. Ameliyat sırasında hastanın kalp ve akciğerleri devre dışıydı ve görevlerini hastaya tüplerle bağlanan makine yapıyordu.

O yıllarda hayatta olan Yaşar Nabi Nayır, tüm bu yarıştan habersiz, kalbine nakşolan aşkın derinliğini, bilimsel olmasa da gönül gözüyle açıklamıştı: “Üzülme senden sonra kalbime girenlerin / Yalnız senin aksindir orada görecekleri...”

Gibbon‘ı izleyen cerrahlar kalbin içinde kimsenin aksini göremediler ama bu öncü girişim kalp içindeki doğumsal anomalilerin düzeltilebileceğine dair cesaret ve umut verdi. Kapak cerrahisi ve doğumsal kalp kusurlarının düzeltme ameliyatları rahatlıkla ve güvenle uygulanmaya başladı. Ellili yıllar böylece açık kalp cerrahisin yıldızının parladığı dönem oldu. Bizdeyse altmışlı yılları beklemek gerekiyordu.

Türkiye’de kalp-akciğer pompası (vücut dışı dolaşım) kullanılarak yapılan ilk açık kalp ameliyatı 1960 yılı Aralık ayında Dr. Mehmet Tekdoğan tarafından Hacettepe Tıp Fakültesinde gerçekleştirildi. İlk bilimsel duyuru ise 1963 yılı Nisan ayında Dr. Aydın Aytaç tarafından Milli Türk Tüberküloz ve Toraks Kongresi'nde yapıldı ve aynı yıl içinde, Hacettepe’de yapılan ilk 100 doğumsal kalp ameliyatının sonuçları yayınlandı.  

Wooler, Nixon ve Grimshow 1963 yılında İngiltere’den İstanbul Göğüs, Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi 'ne gelerek 15 Nisan 1963 günü girdikleri açık kalp ameliyatında kulakçıklar arasındaki deliği dikerek kapattılar ve ayrıca akciğere giden atardamarın başındaki daralmış kapağı genişlettiler. Bu tarihten itibaren Dr. Siyami Ersek ve arkadaşları tarafından kalp cerrahisinin tüm guncel girişimleri art arda uygulanmaya başlandı. 10 Aralık 1963 tarihinde ülkemizde ilk defa yapay mitral kalp kapağı, 24 Kasım 1964 günü ilk yapay aort kapağı takıldı, Avrupa’da aynı seansta üç kapağın birden değiştirildiği ilk ameliyat 20 Nisan 1966 günü gene bu hastanede gerçekleştirildi.

Koroner arter cerrahisinin gelişimi ise damarların görüntülenmesi ile direkt ilişkiliydi ve ancak 1958 yılında –tesadüfen- mümkün oldu. Aslında çocuk kalp doktoru olan Mason Sones aort kapağını incelemek isterken kullandığı kateter yanlışlıkla sağ koroner artere girdi. Geri çekmeye çalışırken –gene yanlışlıkla- bir miktar opak madde koronere kaçtı ve taçsı damar yapısı gözler önüne serildi. Sones bu rastlantıyı değerlendirecek kadar zeki bir hekimdi ve çalıştığı “Cleveland” Klinik de onu destekleyecek kadar ileri görüşlüydü. 1962 yılında uygun kateterler ve organizasyon tamamlanmış, ajiyo işlemi rutine girmişti. Artık koroner damarların nerede daraldığı, hangi bölgesinin daha iyi kanlandığı görülebiliyordu. Kalp cerrahları için yol açılmıştı. Cahit Sıtkı Tarancı bir akşamüstü Abbas’a: “Dinsin artık bu kalp ağrısı! ” derken kastettiği bu değildi ama o günleri görseydi en azından kalp hastaları kadar sevinirdi.

Altmışlı yıllar kalp cerrahisi açısından dünyada ve ülkemizde muhteşem başlamış ve devam ediyordu, kalp kateterizasyonu ve koroner anjiyo işleminin ülkemizde de uygulanması fazla gecikmedi. 1961 yılında ilk sol kalp kateterizasyonunu ve 1963 yılında Cerrahpaşa Hastanesinde ilk koroner ajiyografi yapıldı.

Artık “yürek infarktından” ölmek kader olmaktan çıkıyordu.

Geç yayımlanan veya yayımlanmayan cerrahi başarılar tarihçeyi etkilediği için, kalp cerrahisinde emeği geçen birkaç öncü ismi burada anmak istiyorum. Örneğin kısa zamanda terkedilen endarterektomi tekniğini uygularken sağ koroneri yaralayan William Longmire Jr (UCLA) kesik damarı göğüs duvarının iç yüzünde seyreden meme (mammaria interna) atardamarı ile tamir etmişti. Dolayısıyla bu atardamar ile tarihteki ilk koroner arter bypass –KABG- ameliyatını 1958 yılında, koroner filmini görmeden uygulamış oldu.  Longmire’ın başarısı 1990 yılına kadar gölgede kaldı, bilinmedi. Duke Üniversitesi’nden Dr. David Sabiston, 1962’de bacaktan aldığı toplardamar (safen veni) ile ilk koroner bypass ameliyatını yaptı. Fakat bu ilk hasta beyin embolisi yüzünden ölünce Dr. Sabiston 1974’e kadar tekniğini yayınlamadı.

Sones ile aynı klinikte çalışan Brezilyalı cerrah Rene Favalaro ve Arjantinle Dr. Efler bacaktan aldıkları toplardamarın (safen veni) bir ucunu çıkan aortaya, diğer ucunu sol koroner atardamara dikerek 1967 yılında ilk modern koroner “bypass” ameliyatını gerçekleştirdiler. 1968'de Rusya’da Vasilii Kolesov ve New York’ta George Green “bypass” için ilk defa olarak “internal mammary” atardamarını kullandılar ve bu teknik günümüze kadar en tercih edilen yöntem olarak kaldı.

Bizde aynı teknik ilk defa 1974 yılı Şubat ayında Hacettepe’de Dr. Aydın Aytaç tarafından uygulandı. Türkiye'de koroner “bypass” ameliyatlarını içeren ilk ve en geniş seriler ise Yüksek İhtisas Hastanesi'nden Dr. Kemal Bayazıt ve ekibi tarafından yayımlandı..

Dr.Barnard tarafından dünyada ilk kez 3 Aralık 1967 tarihinde gerçekleştirilen ilk kalp naklinden yaklaşık 1 yıl sonra 26 Kasım 1968 günü Dr. Siyami Ersek tarafından İstanbul Göğüs, Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi’nde ilk kalp transplantasyonu yapıldı. Benim tıp fakültesindeki ikinci yılımdı ve beyin hücrelerimin sinapsları arasında ileride seçeceğim uzmanlık dalıyla ilgili bir fikir oluşmaya başlamıştı. O dönemde İstanbul Tıp Fakültesinde kalp cerrahisiyle ilgili fazla bir hareket yoktu. Bu, merakımı ve ilgimi daha da artırdı. Gideceğim yolu bulmuştum. Kalp cerrahı olacak ve bu serüvene ben de katılacaktım. Nazım’ın dediği gibi: “Yolculuklar başlamaz, yürek çağırmasa…”

Askerden döndüğüm 1975 yılının Nisan ayında babamı kaybetmiştim. Ayrıca sevdiğim kadının babası da ağır hastaydı ve bırakıp bir yere gitmesi mümkün değildi. Bunun üzerine mantığımı değil kalbimi dinleyerek üniversitedeki son senemde kazandığım  “Yabancı Tıp Mezunları Eğitim Komisyonu – ECFMG” sınavından sonra “New York Syracuse Üniversitesi”nden aldığım daveti iptal ettim. Türkiye’de açılacak uzmanlık sınavlarını izlemeye başladım. Çok geçmeden, mayıs ayında bir gün beklediğim haberi aldım. O yıl değişen bir kanunla pratisyen hekimler için de – genel cerrah olmadan- kalp cerrahisinde uzmanlık eğitimi fırsatı doğmuştu. Bundan yararlanarak sınava girdim ve Türkiye’de direkt olarak “Göğüs, Kalp ve Damar Cerrahisi” uzmanlık eğitimine kabul edilen ilk iki hekimden biri oldum. Diğeri Dr. Besim Yiğiter’di. Eğitimim sırasında önce İstanbul‘da Dr. Siyami Ersek ve daha sonra Ankara’da Dr Aydın Aytaç gibi öncü cerrahlarla birlikte çalıştım, asistanlıklarını yaptım. Hacettepe’ye geçme sebebim çok dramatikti.

Ö dönemde İstanbul’da “Mavi Çocuk” denilen doğumsal anomalilerin tüm düzeltme ameliyatları için yedi yaşına kadar bekleniyordu. Bu süreyi rahat geçirmeleri için de – çocuk için- nispeten kolay, yardımcı bir ameliyat uygulanıyor; sol göğüs kafesi açılarak kolu besleyen atardamar göğüsten çıktığı noktada kesiliyor ve aşağıya çevrilip akciğer atardamarına (Pulmoner arter) dikiliyordu. Amaç akciğerlere daha fazla kanın gitmesi ve böylece çocuğun daha fazla oksijen alabilmesi, dolayısıyla büyümeye devam edebilmesiydi. Bu damarın erken tıkanması da mümkündü ve bu durumlarda çocuklar aniden kötüleşebiliyordu. Böyle bi olay birgün benim nöbetimde başıma geldi ve daha önce poliklinikte izlediğim ve devamlı olarak hocalarıma ne zaman ameliyat edeceğimizi sorduğum bir çocuk, hiçbir şey yapamadan, ellerimde öldü gitti. Bu olay benim için dönüm noktası oldu.

Bir süredir Ankara’da Hacettepe Tıp Fakültesinde bu tip çocuklara erken yaşlarda açık kalp ameliyatı yapıldığını duyuyordum. Bunu gözlerimle görmeye karar verdim ve üst üste bir kaç hafta Ankara’ya gittim, Hacettepe’de –seyretmek için izin alarak- ameliyatlara girdim. İstanbul’da günlük ameliyat programı saat 14:30 civarında bittiği halde Hacettepe’de geç vakitlere kadar çalışıldığını, ameliyatların cumartesi günü bile devam ettiğini ve pazar günleri dahil cerrahi ekiplerin adeta hastanede yaşadıklarını gördüm. Yoğun bakımda açık kalp ameliyatına girip sağlıkla çıkmış çocuklar bana ne yapmam gerektiği hakkında yol gösterdi: Eğitimime Ankara’da devam edecektim. İstanbul’da çalıştığım sürenin sayılmayacağını söylemeleri umurumda olmadı. Hacettepe’de uzmanlık sınavı açılır açılmaz Ankara’ya koştum ve sınav sonucunda her şeye yeniden başladım. Göğüs Cerrahisi Merkezindeki hocalarım ayrılma isteğimi anlayışla karşıladılar ve hayatım boyunca dostluklarını ve desteklerini benden esirgemediler.

Meslek hayatım boyunca teknolojik olarak kalp-akciğer pompalarında, akciğerin işini yapan oksijenatörlerde, ameliyat sonrası hastanın solunumunu sağlayan cihazlarda, kalp pillerinde, yardımcı dolaşım sistemlerinden monitörlere kadar aşağı yukarı tüm cihazların teknolojik değişimlerine ve ilaçlardaki gelişmelere bizzat şahit oldum. Her yaştaki hastaya, o dönemde yapılabilecek her türlü ameliyatı yaptım. Açık kalp ameliyatlarında kalbi önce durdurup sonra çalıştırmanın –çalıştırabilmenin- verdiği hazzı ve rahatlamayı, bazılarında da çalıştıramamanın verdiği kaygı ve ızdırapla karışık öfkeli ruh halini yaşadım. 4-5 yaşında ufacık çocukların kardeşlerine yaptığım ameliyatlardan sonra karşılaştığımızda, koridorda koşup baynuma sarılmasıyla mutlu, cenazelerini almaya gelen ailelerin kederli ve buruk teşekkürleriyle kahroldum.

Girdiğim ameliyatlar içinde en heyecan verici olan hangisiydi derseniz; “kalp transplantasyonu,“ derim. Teknik olarak pek zor olmayan fakat baştan sona müthiş bir organizasyon gerektiren bir ameliyattır. Bu heyecanı Hacettepe Tıp Fakültesinde 1990 yılında Dr. Yüksel Bozer tarafından yapılan ilk kalp transplantasyonunda fazlasıyla yaşadım. Sonraki dört tanesinde de o stresli havayı tekrar tekrar solumak fırsatını buldum.

Kalp nakli “dokunulmaz” olarak bilinen bir organın hastalıklarının tedavisinde gelinen son aşamadır. Son aşama derken doğal olarak “şimdilik” kelimesini eklemem gerekir. Milattan önce 300 yıllarında ikiz azizler, Cosmas ve Damian, Romalı bir subayın gangrene bacağını bir kölenin bacağı ile değiştirince, bu çalışmaları devrin celladı tarafından başları kesilerek ödüllendirilmiş. Günümüzde ise geçirdikleri kazalarda yaşamlarını yitiren ve organları bağışlanan insanlar yüzlerce hastaya yeniden can veriyor, kalpleri atmaya devam ediyor ve bir anlamda başka insanların vücudunda yaşamaya devam ediyor... Düşüncesi bile heyecanlandırıyor, bir mucizeyi yaşamanın mutluluğu insanı sarıp sarmalıyor. “Ne ölümden korkmak ayıp ne de düşünmek ölümü,” ama ne güzel şey yaşamak:

Ve tekrar yaşamak sevgilim

Ölümden sonra da yaşamak 

Kalbinde yaşamak...